お問い合わせメールで医師と相談して正式に受診が決定した方のみ、こちらのフォームから予約をお願いいたします。
下記のフォームに受診希望日時を3つご入力ください。（月、火、木、金 14：00～16：30の間で15分ごと）
※急患の場合には、お待ちいただくこともございますので、ご了承ください。
■受診者 氏名必須
■受診者 フリガナ必須
■受診者 生年月日必須
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■電話番号必須 携帯番号をご入力ください。携帯がない場合は固定電話、両方ある場合は2つともご入力ください。※①は必須です。
①携帯電話もしくは固定電話
②固定電話
■メールアドレス必須
■渡航先必須 地域や都市まで確定している方は、国名＋都市名までご記入をお願いいたします。複数の場合はすべてご記入ください。
■受診希望日時必須 受診希望日時を3つご記入ください。 例）4月10日 14：15 ※予約変更の場合は「予約変更5月1日 16:00」のように3つご記入ください。
◎第1希望
◎第2希望
◎第3希望
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