当院の渡航外来は予約制で承っております。ご家族でお申し込みの場合もお手数ですが、1名ずつご入力ください。
入力していただいたアドレスにクリニック担当者よりメールでご連絡させていただきます。
※1週間を経過しても連絡がない場合は、メール不着の可能性があります。お手数ですが、当院までお電話で確認をお願いいたします。
■受診者 氏名必須
■受診者 フリガナ必須
■受診者 生年月日必須
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■性別必須
男性女性
■郵便番号必須
■住所必須
■電話番号必須 携帯番号をご入力ください。携帯がない場合は固定電話、両方ある場合は2つともご入力ください。※①は必須です。
①携帯電話もしくは固定電話
②固定電話
■メールアドレス必須
■渡航先必須 地域や都市まで確定している方は、国名＋都市名までご記入をお願いいたします。複数の場合はすべてご記入ください。
■渡航目的必須
選択してくださいビジネス旅行留学帰省移住その他
■渡航日・渡航期間が決まっている方 渡航期間などが決まっている方はご入力ください。 例）2025年○月○日〜○月○日
■渡航日が決まってない方 予定している月をお知らせいだだくか、未定としてください。
■希望される内容
選択してください渡航ワクチンマラリア予防薬高山病予防薬診断書、証明書発行その他
■希望するワクチン（ワクチン希望者のみ）※複数回答可
A型肝炎ワクチン(国産)A型肝炎ワクチン(輸入品Havrix)B型肝炎ワクチン腸チフスワクチン(輸入品Typhim Vi)破傷風トキソイド狂犬病ワクチン日本脳炎ワクチンポリオワクチン髄膜炎菌ワクチン3種混合ワクチン(国産トリビック)3種混合ワクチン(輸入品Tdap Boostrix)コレラ経口ワクチン(輸入品Dukoral)麻しんワクチン麻しん・風しん混合ワクチン風しんワクチン水痘ワクチンおたふくかぜワクチンダニ媒介性脳炎ウイルスワクチンその他
■その他のワクチン（ワクチン希望者のみ） その他のワクチンを希望される方のみご入力ください。
■ワクチンについての相談 ワクチンについて相談したいことがあればご記入ください。
■希望する診断書（診断書希望者のみ）
選択してください英文診断書留学用書類ワクチン接種証明書（完全版）中国渡航者ビザ用健診（外国人体格検査記録）その他
■予防薬、診断書・証明書、海外派遣労働者健康診断を希望の方 希望する内容をご記入ください。
■その他 ご質問や伝えておきたいことがあればご自由にご記入ください。 接種歴のある方はワクチン種類・接種時期などをご記入ください。
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